様式第16号(第23条関係)　
　　
　令和　　年　　月　　日　
　　本巣市長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　
　
自治会長
氏名　　　　　　　　　　

公・私設消火栓使用許可申請書

　　下記の目的のため、公・私設消火栓を使用したいので、許可くださるよう申請します。

記

1　使用の目的	本巣市総合防災訓練における水利点検のため。	
2　使用場所	本巣市　　　　　　　　　　番地先

宅前　　　　	
3　使用する日時	　　　　　　年　　月　　日

　　　　開　　　　時　　分

　　　　閉　　　　時　　分	

公・私設消火栓使用許可書
　上記申請のとおり許可する。
　　　令和　　年　　月　　日
本巣市長　藤原　勉　　印　	
　※1　太枠は記入しないでください。