様式第４号（第８条関係）

　　年　　月　　日

本巣市契約保証金返還請求書

本巣市長　様

住所
請求者
氏名　　　　　　　　　　　

　本巣市分譲宅地の譲渡に関する条例第９条第２項の規定により、下記のとおり契約保証金の返還を請求します。

記

契約保証金返還請求額　　３００，０００円也

口座

振込先	金融機関名	本支店名	種目	口座番号	
	　　　　　　銀行
　　　　　　信用金庫
　　　　　　信用組合
　　　　　　農協	　　　　　本店
　　　　　支店
　　　　　支所
出張所	普通
当座
その他		
	ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号	
				
	フリガナ		
	口座名義人