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様式第１号（第６条関係）

本巣市重度障がい者タクシー乗車券交付申請書

　　年　　月　　日　
本巣市長様
| 申請者 | 氏名 |
| | 住所 |
| | 電話番号 |
下記により、本巣市重度障がい者タクシー乗車券交付の申請をします。
なお、申請内容について、各関係機関へ調査、照会、閲覧することに同意します。
対象者 | 氏名 | 男・女
| 住所 | 本巣市
| 生年月日 | 年　　　月　　　日
| 手帳区分 | 身体障害者手帳 | 番号 | 第　　　　　号 | 等級 | 級
| | 療育手帳 | 番号 | 第  　　　　号 | 判定 区分 |
| | 精神障害者保健福祉手帳 | 番号 | 第　　　　　号 | 等級 | 級
| 自動車運転免許証の所持 | している　・　していない
＜対象者の世帯の状況＞
続柄 | 氏名 | 生年月日 | 年齢 | 当該年度市町村民税所得額 | 備考
本人 | | | | |
本巣市高齢者タクシー乗車券交付 | 受けている　　　・　　受けていない
＜市確認欄＞
所得制限 | 該当・非該当 | 高齢交付確認 | あり・なし
添付書類 | 手帳（両面写）