様式第１号（第６条関係）

本巣市重度障がい者タクシー乗車券交付申請書

年　　月　　日　
　本巣市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、本巣市重度障がい者タクシー乗車券の交付を申請します。
また、次のことについて同意します。
(1)　申請内容について、市が各関係機関へ調査、照会、閲覧することに同意すること。
　(2)　申請内容に虚偽が発覚したとき、又は不正利用が発覚したときは、未使用の乗車券は速やかに返還し、助成された金額の一部又は全部を返還すること。
申請者（対象者）	交付年度	                      年度	
	ふりがな			
	氏　　　名		生年月日	　　　年 　　月　　日
　　　　（　　　　　歳）	
	住所	〒
本巣市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	電話番号	（　　　　　）　　　　　－
	
	状　　　況	該当する項目全てに✓をしてください。
1　身体障害者手帳
　 □１級　 □２級
2　療育手帳
　 □Ａ　□Ａ１ □Ａ２
3　精神障害者保健福祉手帳
　 □１級
4  □自動車運転免許を有していない
5  □社会福祉施設等に入所していない
6  □病院に入院していない
7  □同一年度内に本巣市高齢者タクシー乗車券の交付を受けていない	
　　

＜対象者の世帯の状況＞
続柄	氏名	生年月日	年齢	当該年度市町村民税所得額	
本人	　	年　 　月　　日	歳	　	

					

					

代理人が申請する場合は、下欄にも記入してください。
住　　所		
ふりがな		
氏　　　名		
電話番号	（　　　　　）　　　－	申請者との続柄		

＜市確認欄＞		
来庁者確認欄	□マイナンバーカード  □運転免許証　□運転経歴証明書　 □保険証
□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　 ）