様式第1号(第4条関係)

本巣市障がい者紙おむつ購入費助成申請書

年　　月　　日　　
　本巣市長　様

　下記のとおり、本巣市障がい者紙おむつ購入費助成券の交付を申請します。
また、次のことについて同意します。
(1)　申請内容について、市が各関係機関へ調査、照会、閲覧することに同意すること。

申請者（対象者）	ふりがな			
	氏　　　名		生年月日	　　　年 　　月　　日
　　　　（　　　　　歳）	
	住所	〒
本巣市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　　　　　　　）	
	状　　　況	該当する項目全てに✓をしてください。
1　身体障害者手帳
　 □下肢１級　 □下肢２級　 □下肢３級　 
　 □体幹１級　 □体幹２級　 □体幹３級
2　療育手帳
　 □Ａ　□Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１
3　精神障害者保健福祉手帳
　 □１級　 □２級　 
4  □社会福祉施設等に入所していない

いずれかに✓をしてください
□　病院に入院していない
□　入院中　　(入院日　　年　　月　　日)

   

5

	
		当該年度市町村民税額		
　(2)　申請内容に虚偽が発覚したとき、又は不正利用が発覚したときは、未使用の助成券は速やかに返還し、助成された金額の一部又は全部を返還すること。
　
代理人が申請する場合は、下欄にも記入してください。
住　　所	〒	
ふりがな		TEL		
氏　　　名		申請者との続柄		
＜市確認欄＞		
来庁者確認欄	□マイナンバーカード  　□運転免許証　 　□保険証
□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　 ）