様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日

　本巣市長様
住所　　　　　　　　　　　　
申出人氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　)　　―　　　　　

狭あい道路後退用地変更協議申出書

　本巣市狭あい道路後退用地整備要綱第5条の規定に基づき、下記の後退用地の取扱いについて、変更の協議を申し出ます。

記

後退用地等の所在地	本巣市	
変更内容		

変更の理由		

※添付書類	　狭あい道路後退用地協議書(写し)	
特記事項	

	
以下記入不要
【協議の内容】
協議年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
協議内容