様式第3号(第4条関係)

寄附受入書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　寄附者
　　　　　　　　　　　　　　様

本巣市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで寄附採納願が提出された次の財産を採納します。

　　　寄附受入財産　土地
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　地目
　　　　　　　　　　地積