様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日

　本巣市長様
申請者(建築主)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―　　　　

(土地所有者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―　　　　

寄附採納願

　本巣市狭あい道路後退用地整備要綱第4条第3項に規定する協議の結果、下記財産を本巣市所管公共用財産として寄附したいので、関係書類を添えてお願いします。

記

1財産の所在

所在地	地番	台帳地目
(現況)	地積	
本巣市　　　　　　字		(　　　　)		
本巣市　　　　　　字		(　　　　)		
本巣市　　　　　　字		(　　　　)		

2添付書類
　(1)地積測量図
　(2)登記承諾書
　(3)印鑑証明書
　(4)資格証明書
　(5)その他