様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　本巣市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申出人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―　　　　

狭あい道路後退用地協議申出書

　本巣市狭あい道路後退用地整備要綱第4条第1項の規定に基づき、下記の後退用地の取扱いについて協議を申し出ます。
記
土地所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　電話　　(　　　)	
建築敷地等の概要	地名地番	本巣市　　　　　　　　　　　　番地	
	市道認定の有・無	□　有　市道　　　　　　　　号
□　無
□　その他　(赤道　　　　　　　　　　)	
	狭あい道路の概要	幅員　　　　　　　　　m
接する長さ約　　　　　m	
	既存の工作物の概要	□　有　種類(　　　　　　　　　　　)
□　無	
後退用地	　面積　　　　　　　　　　　　m2	
所有権以外の権利の有無	　□　有　　(　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　無	
添付書類　位置図、土地の公図の写し、土地の登記事項証明書、後退用地の写真、その他市長が必要と認める図書
以下記入不要
【協議の内容】
協議年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
協議内容