様式第３号（第５条関係）

委　　任　　状

私は、（代理人の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（代理人の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

を代理人と定め、□罹災証明書の交付申請
　　　　　　　　□被災証明書の交付申請　　に関する権限を委任します。
　　　　　　　　□罹災証明再調査の申請

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（委任者の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（委任者の氏名）