様式第２号（第５条、第６条関係）

被災証明交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
本巣市長　様

（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

下記のとおり被災しましたので、証明願います。
被災場所	本巣市	
被災物件		
被災原因	　　年　　月　　日に発生した　　　　　　　　　による被害	
添付書類	□被害状況の写真　□被害場所の地図　□その他	
　　被災状況	

	

被　災　証　明　書

上記のとおり、被災したことを証明します。
　　　
年　　　月　　　日

本巣市長　　　　　　　　　　　　印
被災証明について
１．この証明は、民事上の権利義務関係に効力を有するものではありません。
２．「被災証明書」は、住家以外の建物や塀、門塀などの付帯物、自動車や家財などの動産の被害の事実を証明するものです。
３．原則として再発行いたしませんので、必要な場合はコピー等で対応願います。