様式第１号（第５条関係）

罹災証明交付申請書

年　　月　　日
本巣市長　様

（申請者）住所
氏名
電話

住所（居住）	本巣市	
世帯主		
罹災原因	水害・風害・地震・その他（　　　）	
罹災住家	□持ち家
□借　家（持ち主）	
罹災年月日	　　年　　月　　日　　時　　分頃	
罹災の概要	

添付書類	□被害状況の写真　□被害場所の地図　　□その他	
世 帯 人 員	氏　　　名　　　　　　　　　　　　	続柄	適　　用	

				

				

備　考

	１　罹災証明書は、民事上権利義務関係に効力を有するものではありません。
２　罹災程度は、家屋を対象として、１棟ごとの母屋で判定します。住家以外の建物や塀、門塀などの付帯物、自動車や家財道具などの動産は、罹災証明の対象にはなりません。