様式第20号の2(第31条関係)
年　　月　　日　
　本巣市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

水道料金減免申請書

　本巣市水道事業給水条例第31条の規定により、水道料金について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。
給水装置の所在地	　本巣市	
メーター番号	　	
水道使用者
(申請者と違う場合に記入)	　住所
　氏名	
申請の理由(具体的に)	　	
減免決定後の還付金振込先	金融機関名	　	支店名	　	
	ふりがな
口座名義	　	口座番号	　	
		　			

　　指定給水装置工事事業者記入欄	
修繕の処置状況	修繕の依頼があった日	　　　　　年　　　月　　　日	
	修繕が完了した日	　　　　　年　　　月　　　日	
	漏水箇所(具体的に)	　	
	漏水原因	　	
	修繕内容(具体的に)	　	
　　　上記の漏水修繕が完了したことを報告します。
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　	
※提出者の本人確認資料が必要です。
添付書類
　1、修繕箇所概要図
　2、写真(周辺の状況及び漏水個所の修繕前・修繕後が判るもの)
　3、その他