様式第4号(第14条関係)
年　　月　　日　
　　本巣市長　様

本巣市指定給水装置工事事業者
 住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

材料検査申請書

　　本巣市水道事業給水条例及び本巣市水道事業給水条例施行規程を契約の内容とすることに合意し給水装置に使用する下記材料を検査願いたく申請します。

記
　1　設置場所　　本巣市　　　　　　　　　　　　番地
2　材料検査場所　　市が指定する場所
　3　検査希望年月日　　　　　　年　　月　　日
　4　検査材料及び数量

材料名	口径	数量	単位	検査手数料	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　※　太枠は記入しないでください。