様式第2号(第4条関係)
水道工事施行同意書
年　　月　　日　　
　　被承諾者　　　　　　　様
区分	承諾内容	同意年月日	所有者の住所	所有者の氏名	電話番号	
土地使用同意	私が所有している土地に給水装置工事を施行することを同意します。	年　　月　　日	　	　	　	
		年　　月　　日	　	　	　	
		年　　月　　日	　	　	　	
家屋使用同意	私が所有している家屋に給水装置工事を施行することを同意します。	年　　月　　日	　	　	　	
		年　　月　　日	　	　	　	
		年　　月　　日	　	　	　	
　	　	年　　月　　日	　	　	　	
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