様式第3号(第13条関係)
年　　月　　日　　
　　本巣市長　様

工事申請者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

本巣市指定給水装置工事事業者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
給水装置	新設
改造
修繕
撤去	工事施行承認申請書	

　　下記のとおり給水装置(新設・改造・修繕・撤去)工事を施行したいので申請します。
　　なお、この工事はすべて上記の本巣市指定給水装置工事事業者に代行させ、下記のとおり施行したいので、別紙設計書を添付し本巣市指定給水装置工事事業者と連署して、施行の承認をされるよう申請いたします。
　　つきましては、本巣市水道に関する一切の条例及び規程を厳守し、誠実に工事を施行することを確約いたします。

記
　1　工事施行場所　　本巣市　　　　　　　　　番地
　2　工事施行予定　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　完成　　　　年　　月　　日
　3　使用者氏名
　4　添付書類　設計書等
　　　　　　　　①　平面図
　　　　　　　　②　土工標準図(道路・宅地内)
　　　　　　　　③　立面図
　　　　　　　　④　配管図(道路・宅地内)
　　　　　　　　⑤　使用機材一覧表(配水管取出しから量水器まで)

承認書

　上記申請書のとおり承認する。

　　　　　年　　月　　日

本巣市長　　　　　　印　　
	
　※1　太枠は記入しないでください。
　　2　1部提出してください。