様式第1号(第3条関係)
　年　　月　　日　
　　本巣市長　様
申込者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

給水装置工事申込書

　　本巣市水道事業給水条例及び本巣市水道事業給水条例施行規程を給水装置工事の契約の内容とすることに合意し下記のとおり申し込みます。

記

　1　工事施行場所　　　本巣市　　　　　　　　　　番地
　2　工事の種類　　　新設・改造・修繕・撤去
　3　用途　　　一般用・官公署用・臨時
　4　口径　　　　　　　mm
　5　使用者氏名
N
	給水略図	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

給水装置工事施行承認書
　上記申込書のとおり承認する。
　　　　　年　　月　　日
本巣市長　　　　　　印　	
　※1　太枠は記入しないでください。
　　2　1部提出してください。