様式第5号(第14条関係)
年　　月　　日

本巣市長　様

　本巣市指定給水装置工事事業者
認可番号　第　　　　　号　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

給水装置工事完成届

　　本巣市　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　方、
　　給水装置工事は、　　　　年　　月　　日完成いたしましたからお届けします。

　

　記述のことについては、履行済みであることを証する。

　　　　　　　　検査年月日　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　検査員氏名　　　　　　　　　　

	
　※　太枠は記入しないでください。