（様式第2）
同種・類似業務実績調書	整理番号		
業務名
	企業名
	
連絡担当者所属・氏名　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　	
業務実績（完了した同種・類似業務の実績）	
業 務 名	発 注 者	受注形態	施設の概要	設計業務
完了年月(和暦)	
			用途	構造・
規模・
面積	完成（予定）
年月（和暦）		
同
種
・
類
似			単独
・
共同企業体
比率　　		　　　－
  F／B  
       ㎡	　　年
月	　　年
　月	
同
種
・
類
似			単独
・
共同企業体
比率		　　　－
  F／B  
       ㎡	　　年
月	　　年
　月	
同
種
・
類
似			単独
・
共同企業体
比率		　　　－
  F／B  
       ㎡	　　年
月	　　年
　月	
同
種
・
類
似			単独
・
共同企業体
比率		　　　－
  F／B  
       ㎡	　　年
月	　　年
　月	
同
種
・
類
似			単独
・
共同企業体
比率		　　　－
  F／B  
       ㎡	　　年
月	　　年
　月	
備考 １．同種・類似業務実績の業務名には、（同種）または（類似）を選択してください。
２．構造は、構造種別-地上階数／地下階数を記述してください。（例：RC-5F/B1）
３．受注形態の欄には、単独又は共同企業体の別を付記してください。共同企業体は代表構成員としての場合のみ有効で、出資比率も記入してください
４．記入した業務については、契約書（鑑）の写し、業務の完了が確認できる資料の写し、設計コンセプトがわかるもの、施設の概要が確認できる図面（配置図、主要階平面図各1点）、写真（内観、外観各1点等）を提出してください。