様式第20号(第26条関係)

　年　　　月　　　日　

　本巣市長　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

下水道使用料等減免申請書

　下水道使用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

排水設備設置場所	本巣市	
料金の区分	□使用料　　　　□新規受益者負担金	
減免期間
(使用料の場合)	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
減免金額等	□使用料　　　　□新規受益者負担金
(円・人分)　　　　(減額・免除)　	
減免を受けようとする理由
(具体的に記入すること)	　	
　次年度通知受取先
　携帯電話番号		
※ 提出者の本人確認資料が必要です。
※「減免を受けようとする理由」を証明する書類を添付すること。

注意事項
□減免期間は、年度単位となり、最長でも申請年度の3月31日までで終了となります。そのため、次年度も減免を希望の場合は、案内の有無に関わらず、毎年度3月21日までに新たに申請していただく必要があります。年度末の申請忘れにご注意ください。
□別居の事実があった場合でも、申請日翌月より前に遡っての減免はできません。
□減免期間の変更・終了及び減免理由の変更等の場合は、本巣市役所上下水道課までご連絡ください。