様式第20号(第26条関係)

年　　月　　日　

　本巣市長　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

下水道使用料等減免申請書

　下水道使用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

排水設備設置場所	本巣市	
料金の区分	□使用料　　　　□新規受益者負担金	
減免期間
(使用料の場合)	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
減免金額等	□使用料　　　　□新規受益者負担金
(円・人分)　　　　(減額・免除)　	
減免を受けようとする理由
(具体的に記入すること)	　	
　次年度通知受取先
　携帯電話番号		
※ 提出者の本人確認資料が必要です。
※「減免を受けようとする理由」を証明する書類を添付すること。