様式第10号(第9条関係)
年　　月　　日　
　　本巣市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　 　　　　)　

公 共 汚 水 ま す 設 置 申 請 書

　　農業集落排水の汚水ます及び取付管の設置をしたいので、本巣市農業集落排水処理施設条例施行規則第9条第2項の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	本巣市	
土地の所有者	□申請者と同じ

□申請者と異なる
(右欄記入)	住所		
		氏名	　	
		電話		
建物の所有者	□申請者と同じ

□申請者と異なる
(右欄記入)	住所		
		氏名	　	
		電話		
ます設置数量	箇所	土地の面積	m2　	
使用水の状況	□水道水　　　□水道水以外　　　□併用	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
設置位置図	北　　　	
	
　※　提出者の本人確認資料が必要です。
注)　1　設置位置図欄には道路、家屋等の位置を記入し、公共汚水ますの設置希望位置を記入してください。