様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　
　　本巣市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　 　　　)　

排水設備等計画確認申請書

　　本巣市農業集落排水の排水設備等の新設等をしたいので、本巣市農業集落排水処理施設条例施行規則第3条第1項の規定により、次のとおり計画の確認を申請します。
※受付番号	第　　　　　　　　号	世帯人員(算定人員)	人	
申請区分	□新設　　　　　　　　□増設　　　　　　　　　□改築	
	□新築建物　　　　　　□くみ取便所改造　　　□単独浄化槽改造
□合併浄化槽改造　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
設置場所	本巣市	
排水区分	□一般住宅　　　　　　□事務所　　　　　　□共同住宅(　　　戸)
□公共施設　　　　　　□公衆浴場
□店舗(業種　　　　　　)　　　　□工場(業種　　　　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事予定期間	着工　　　　年　　月　　日～完成　　　　年　　月　　日	
使用者	□申請者に同じ
□申請者と異なる(下記記入)
　市関係条例及び諸規定を守り、工事は下記の工事指定店へ委託します。
　住所
　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　)	
指定工事店名	　上記工事について、関係諸規定を遵守します。
　指定店番号　第　　　　　　号
　住所
　工事店名
　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　)	
使用水	□水道水　　　　　□水道水以外　　　　□併用	
土地所有者	□申請者に同じ　　□申請者と異なる(所有者の同意書を添付)	
建物所有者	□申請者に同じ　　□申請者と異なる(所有者の同意書を添付)	
添付書類等	□見取図(方位、道路及び目標物を表示すること。)
□平面図(縮尺は1／100以上とすること。)
□配管図(縮尺は1／100以上とすること。)
□縦断面図(縮尺は1／100以上とすること。)
□特別な排水設備を使用する場合は、その構造図
□その他市長が必要と認める書類	
 　※ 提出者の本人確認資料が必要です。
　 注)1　該当欄の□にチェックすること。
　　　2　この申請書は、必ず工事の着工前に提出すること。
　　　3　※印欄は記入しないこと。