様式第6号(第11条関係)
年　　月　　日　
　　本巣市長　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　 　)　

排 水 設 備 等 工 事 完 成 届

　　公共下水道排水設備等の工事が完成したので、本巣市下水道条例第8条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所	本巣市	
確認番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
確認年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
指定工事店名	商号又は代表者名	　	
	責任技術者名	　	
完成年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

検査年月日	※　　　　　年　　　月　　　日	
検査員職氏名	※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
検査結果	※　　　　合格　　・　　不合格	
指示事項	※	
	　	　	　	
		　		
		　		
		　		
　注)※印欄は、記入しないでください。