様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　
　　本巣市長　様
住　所　　　　　　　　　　
申 請 者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)　
住　所　　　　　　　　　　
施工業者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

排水設備等計画変更確認申請書

　　排水設備等の計画を変更したいので、本巣市農業集落排水処理施設条例施行規則第3条第2項の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	本巣市	
既に受けた確認年月日・確認番号	　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　第　　　　　　　号	
工事期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
変更事項	　	　	　	
　	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
変更理由	　	　	　	
　	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
添付書類
　1　排水設備等計画確認通知書
　2　変更に係る図面
　3　その他市長が必要と認める書類