様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日

本巣市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
代表者氏名　　　　　　　　　

本巣市市民活動助成金請求書

本巣市市民活動助成金交付要綱第１１条第２項に基づき、下記のとおり助成金を請求します。

記

１　事業の名称

２　助成金請求額	金　　　　　　　　　　円

３　助成金の振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
フリガナ
口座名義人