様式第７号（第１０条関係）

年　　月　　日

本巣市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本巣市市民活動助成金実績報告書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定がありました事業を完了（廃止・中止）したので、本巣市市民活動助成金交付要綱第１０条に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　事業の名称

２　事業のコース（該当項目にレをつけてください。）
□ 市民活動ステップアップコース（　　回目／５回）
□ 市民活動フォローアップコース（　　回目／５回）
□ 市民提案イベント実施コース
□ 市提示事業協働実施コース

３　事業の完了年月日

４　交付決定額及びその精算額

(1) 交付決定額　　　金　　　　　　　円

(2) 精算額　　　　　金　　　　　　　円（千円未満切捨て）

５　添付文書
(1)	事業実施報告書
(2)	事業収支決算書

本巣市市民活動助成事業実施報告書
（１）事業名	
	
（２）事業報告	
①	 事業の内容（実施日、場所、参加者数、内容など）	
	
② 事業の成果	
	
③ 今後の事業の取組み	
□拡大して継続　□このまま継続　□縮小して継続　□当該活動を終了する	
（３）課題等	
① 事業実施に際して苦労した点、工夫した点、課題等	
② 課題に対する今後の改善方法
	
※	事業内容、成果等を示す資料があれば添付してください。
市民活動助成金に関する意見

事業収支決算書
【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	決算額	内容・備考
（単価や数量などを記入してください。）	
対象経費	(報償費)
講師料、謝礼等			
	(旅費)
交通費、宿泊費等			
	(需用費)
消耗品費、印刷製本費、食糧費等			
	(役務費)
郵便代、保険料等			
	(使用料および賃借料)
会場使用料、借上料等			
	備品購入費		(※一品3万円以内)	
	
(A)

その他の経費			
	合計 			
対象外経費				
	合計			
合計		＝事業費総額	
【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

(B)

項目	決算額	
(C)

内訳・積算根拠	交付決定時の
予算額	

(D)

この事業による収入		
(E)

市民活動助成金				
自己資金				
合計		＝事業費総額		
※（D）は、下記計算式により算出します。※（B）は、参加費等に限り、寄付や協賛金などは含みません。
　助成対象経費合計(A)

-

（	
	この事業による収入(B)

×　　　　　

※(B)＞（C）の場合は(C)
　　　　　　　　）	

	補助率

/100	

=	市民活動助成金(D)
※ただし(E)を限度とする
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　（千円未満切捨て）