様式第４号（第８条関係）

年　　月　　日

本巣市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本巣市市民活動助成金変更申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定がありました事業について、下記のとおり計画を変更したいので、本巣市市民活動助成金交付要綱第８条第１項に基づき申請します。

記

１　事業の名称

２　事業のコース（該当項目にレをつけてください。）
□ 市民活動ステップアップコース（　　回目／５回）
□ 市民活動フォローアップコース（　　回目／５回）
□ 市民提案イベント実施コース
□ 市提示事業協働実施コース

３　変更理由

　　
４　変更後事業費総額　　　金　　　　　　　　　円

５　変更後交付申請額　　　金　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）

６　既交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）