様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

本巣市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本巣市市民活動助成金交付申請書

　本巣市市民活動助成金交付要綱第６条に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　事業の名称

２　事業のコース（該当項目にレをつけてください。）
□ 市民活動ステップアップコース（　　回目／５回）
□ 市民活動フォローアップコース（　　回目／５回）
□ 市民提案イベント実施コース
□ 市提示事業協働実施コース

３　事業費総額　　　金　　　　　　　　円

４　助成金申請額　　金　　　　　　　　円（千円未満切捨て）

５　添付書類
(1)	事業計画書
(2)	事業収支予算書

６　連絡責任者（代表者と異なる場合は記入してください。）
氏  名		
住  所	〒	
連絡先	TEL：	FAX：	
	E-mail：	

本巣市市民活動助成金事業計画書
１ 団体概要
（１）団体概要
		
		設立年月		会員数		
設立目的		
主な活動場所		
これまでの主な活動実績・活動内容等	

（２）構成員名簿　□下記のとおり
□別紙のとおり
番号	氏名	生年月日	住所	職業	勤務先又は通学先の名称と所在地	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

２　事業計画
（１）	事業の目的（該当項目にレをつけてください。）
この事業の目的は、□地域が抱える諸課題を解決することです。
□市民の福祉向上やまちづくりを行うことです。	
①	問題意識
（社会状況や市民ニーズを踏まえた上で、この事業の実施目的を記入してください。）		
②	目指す姿（ビジョン）（この事業が実現することで、市はどう良くなるかを記入してください。）		

（２）事業の内容		
①対象者と想定人数	
事業に関わる人		人	
参加者		人	
②具体的な事業内容
（いつ、どこで、どんな事業をどのような方法で実施するのかを「③スケジュール」と整合させた上で具体的に記入してください。）		
（ア）（方法の公益性）
市や他団体と協働するなど、多くの市民に参加してもらう工夫がありますか。		
（イ）（方法の独創性）
計画にあたり創意工夫した点や独自の取組はありますか。		
（ウ）（事業の発展性）
昨年度から何が変わったかを具体的に記入してください。	（同一事業の申請で２回目以降の場合のみ記入してください。）	
③スケジュール（準備、実施、検証、報告をいつ頃行うかを記入してください。）	
　４月		
　５月		
　６月		
　７月		
８月		
９月		
１０月		
１１月		
１２月		
１月		
２月		
３月		

④事業周知の方法		

３　今後の発展性
貴団体の人材育成や活動の継続・発展についてどう考えていますか。		
今後、この事業を市内に広げていくためにどのように取り組みますか。		

事業収支予算書
【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	内容・備考
（単価や数量などを記入してください。）	
対象経費	(報償費)
講師料、謝礼等			
	(旅費)
交通費、宿泊費等			
	(需用費)
消耗品費、印刷製本費、食糧費等			
	(役務費)
郵便代、保険料等			
	(使用料および賃借料)
会場使用料、借上料等			
	備品購入費		(※一品3万円以内)	
	
(A)

その他の経費			
	合計 			
対象外経費				
	合計			
合計		＝事業費総額	

【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

(B)

項目	予算額	内訳・積算根拠	

(C)

この事業による収入			
市民活動助成金			
自己資金			
合計		＝事業費総額	
※(C)は、下記計算式により算出します。※（B）は、参加費等に限り、寄付や協賛金などは含みません。

-　　　

　助成対象経費合計(A)
（	
	
×　　　

この事業による収入(B)
　　　　　　　　）	
	補助率
/100	
=	市民活動助成金(C)
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　（千円未満切捨て）